COVID-19: Kus on tõendid?

 

                                                 COVID-19: Kus on tõendid? 

13.10.2020

Meie järgmine avaldus pälvis palju avalikkuse tähelepanu. Me oleme saanud erinevatest ringkondadest nii toetuskirju kui ka kriitikat. Me tervitame asjaolu, et meie seisukohti arutatakse ja kaalutakse. See oli meie keskne mure.

Meie eesmärk ei olnud arutelu polariseerida ega lükata pandeemiameetmeid üldiselt tagasi, vaid kutsuda üles kriitilisele mõtlemisele ja konstruktiivsele koostööle kriisi lahendamiseks. Me tahame, et otsused oleksid teaduspõhised, läbipaistvad ja vastutustundlikud, kaaludes kasu ja kahju erinevate ühiskonnagruppide jaoks.

Me oleme võtnud üles olulised väited, mille puhul meid on süüdistatud konkreetsetes teaduslikes või tehnilistes vigades. Meie seisukohad ja selgitused leiate siit.

Juhatuse nimel
Prof. Dr. med. Andreas Sönnichsen
EbM võrgustiku esimees

Ülevaade

Kui 2019. aasta detsembri lõpus teatati esimestest koroonaviirusnakkustest Hiinas, oli vaevalt ette näha, et sellest kujuneb ülemaailmne pandeemia. Esialgu arvati, et SARS-CoV-2 levikut saab peatada haigete isoleerimisega ja karantiiniga. Nüüd on selge, et viirus on levinud üle maailma ja et inimkond peab tõenäoliselt selle olemasoluga alaliselt toime tulema. Tekib küsimus, milline on parim võimalik strateegia viirusega elamiseks, mis ühelt poolt võitleb haiguse vastu ja teiselt poolt ei ohusta inimeste elukvaliteeti ja tervist ohjeldamismeetmete kaasneva kahju tõttu.

Patsientide ja surmajuhtumite arvu eksponentsiaalse kasvu aeg on saksakeelsetes riikides juba viis kuud möödas. Praegune positiivsete testide arvu suurenemine ilma samaaegse haiglaravi, intensiivravi ja surmajuhtumite arvu suurenemiseta ei õigusta praegu mingeid drastilisi meetmeid, kui neid ei testita eelnevalt või kui nendega ei kaasne kvaliteetseid uuringuid.

Meediakajastused peaksid kindlasti järgima tõenduspõhise riskikommunikatsiooni kriteeriume, mida me oleme nõudnud, ja lõpetama absoluutsete arvude eksitava kajastamise ilma kontrollväärtuseta.

Sihtotstarbeta massilise testimise asemel tuleks ühelt poolt võtta elanikkonnast sihtotstarbelised representatiivsed proovid ja esitada asjakohased aruanded ning teiselt poolt peaks testimine piirduma kõrge riskiga rühmadega, et suurendada testimiseelset tõenäosust (st COVID-tüüpiliste sümptomitega ja eelneva kokkupuutega isikute puhul).

Üldiselt on endiselt väga vähe kindlaid tõendeid ei COVID-19 enda ega ka praegu võetavate meetmete tõhususe kohta, kuid ei saa välistada, et hoolimata suures osas puuduvatest tõenditest võetavad meetmed võivad vahepeal põhjustada suuremat kahju kui viirus ise. Kõikide meetmetega peaks kaasnema asjakohane teaduslik tõendusmaterjal, et dokumenteerida kasu ja kahju või kasu ja kahju vaheline suhe. Eelkõige on poliitiliste otsuste piisavaks toetamiseks hädasti vaja randomiseeritud uuringuid.

Selle üksikasjaliku avaldusega soovime julgustada vaatlema kriitiliselt SARS-CoV-2 ja sellest tuleneva võimaliku haiguse COVID-19 praegust käsitlemist tõenduspõhise meditsiini seisukohast, et teha järeldusi teaduse ja viiruse käsitlemise kohta.

Kui ohtlik on COVID-19 haigus?

Esialgu kahekordistus paljudes riikides, sealhulgas Saksamaal ja Austrias, diagnoositud haigusjuhtude arv ligikaudu iga 2-2 ½ päeva järel [1] ning prognooside kohaselt ammendub haiglate suutlikkus haigete hooldamiseks hiljemalt aprilli alguseks [2]. Need ja muud rahvusvahelised prognoosid ei ole leidnud kinnitust [3].

Pärast esialgset eksponentsiaalset laboratoorselt kinnitatud juhtude arvu suurenemist ületas pandeemia tipptaseme Saksamaal juba 16.3.2020, kus päevas oli 5481 positiivset testi [4], Šveitsis 23.3.2020, kus päevas oli 1463 positiivset testi [5], ja Austrias 26.3.2020, kus päevas oli 1065 positiivset testi [6]. Enne seda oli välja kuulutatud esimesed meetmed leviku piiramiseks, eelkõige suurürituste keelustamine (Saksamaa 13.3., Austria 10.3., Šveits 28.2.). Nii et vähemalt Saksamaal vähenesid numbrid juba enne, kui föderaalvalitsuse poolt 23.3.2020 vastu võetud ulatuslikud sotsiaalset distantsi vähendavad meetmed (koolide sulgemine, ettevõtete sulgemine) üldse jõustusid. RKI epidemioloogilise bülletääni 17/20 kohaselt langes ka reprodutseerimine R märtsi alguse umbes 3-st 22. märtsi seisuga stabiilsele väärtusele 1 ja stabiliseerus seejärel 1 juures. 23.3. võetud meetmetele (st liikumispiirangule) omistab RKI selle stabiliseerumise [7]. R-i vähenemine juba enne "lukustamist", mis tõsi küll, ei olnud 23.3. veel teada, sest R-i saab arvutada ainult tagantjärele, on tingitud suursündmuste keelustamisest ja muutustest elanikkonna käitumises [7].

Erinevalt mõnede teiste riikide (Itaalia, Prantsusmaa) piirkondadest ei olnud Saksamaal, Austrias ja Šveitsis kunagi tervishoiusüsteemi ülekoormust, kuigi Šveitsis olid võimsuse piirid peaaegu saavutatud (intensiivraviosakondade kõrgeim kasutusmäär 10.4. 98%, millest 56% olid COVID-19 patsiendid [8]). Austrias seevastu oli statsionaarse võimsuse maksimaalne kasutamine umbes 5% ja intensiivravi võimsuse kasutamine umbes 26%, mõlemad aprilli alguses [6]. Saksamaa intensiivravi ja erakorralise meditsiini interdistsiplinaarse ühingu igapäevase aruande arhiivi kohaselt oli 22.4.2020 Saksamaal intensiivravi voodite maksimaalne kasutusmäär 2922 intensiivravi juhtumit, mille koguvõimsus oli 30 077 kohta (kasutusmäär 9,7%). Praegu (seisuga 31.8.2020) on Austrias 31 ja Saksamaal 246 COVID-19 patsienti intensiivravis.

Pärast seda, kui mai keskpaigast kuni juuni keskpaigani oli Saksamaal [4] ja Austrias [6] minimaalselt umbes 500 uut positiivset testi päevas, on viimastel nädalatel täheldatud positiivsete testide arvu mõningast suurenemist, kuigi sellega ei ole kaasnenud hospitaliseeritud patsientide või intensiivravi vajavate patsientide või surmajuhtumite arvu olulist suurenemist (Saksamaal <400 hospitaliseeritud patsienti [9] mitme nädala jooksul, Austrias 123 hospitaliseeritud patsienti [6] [seisuga 31.08.2020]). Isegi praegu ei ole põhjust karta tervishoiusüsteemi peatset ülekoormust.

Vahepeal on olemas suhteliselt usaldusväärsed andmed COVID-19 surmavuse kohta. 2020. aasta kevadel tehtud esimesed hinnangud, mis põhinesid lihtsal surmajuhtumite arvu jagamisel tõestatud haiguste järgi ja ennustasid osaliselt üle 10% surmavust, on vahepeal osutunud valeks. Vahepeal räägitakse pigem infektsiooni surmamäärast (IFR), mis võtab arvesse ka kergemaid ja asümptomaatilisi kulgevusi. Viimase nelja nädala jooksul on see määr Saksamaal olnud 0,1% ja 0,4% vahel [9] ning Austria ametliku paneel-laua [6] andmetel on see Austrias 0,1 ja 0,6% vahel. See ei võta siiski arvesse avastamata nakatunute arvu (kuna neid ei mõõdetud või testiti valenegatiivselt) ega võimalikku valepositiivsete isikute arvu. Üldiselt vastab suurusjärk olemasolevate uuringute, näiteks Ioannidise või Streecki [10,11] tulemustele, mille kohaselt on nakkuse surmaga lõppemise määr vastavalt 0,27% ja 0,36%. Mõlemad uuringud on siiski seni avaldatud ainult eelpublikatsioonidena ilma ametliku eksperdihinnanguta ja tulemusi tuleks kinnitada edasiste uuringutega. Juulis avaldatud metaanalüüsi kohaselt, mis hõlmas kõiki kättesaadavaid andmeid kogu maailmas (24 uuringut), on see näitaja 0,68% (95% CI 0,53-0,82) [12]. Uuringute, riikide ja uuritud populatsioonide vahel on siiski suuri erinevusi (uuringute heterogeensus I² >99%). Seetõttu tuleks tulemusi tõlgendada väga ettevaatlikult. Siiski võib üsna kindlalt väita, et IFR on palju madalam kui esialgne hirm, mis eeldas, et IFR on algselt mõõdetud CFRiga sarnasel tasemel.

Juba praegu võib suure usaldusväärsusega öelda, et surmajuhtumid puudutavad peamiselt vanemaid ja eelkõige väga vanu inimesi. Saksamaal oli ainult 3 surmajuhtumit alla 20-aastaste seas. COVID-surmade keskmine vanus on 82 aastat ja 85% surnutest olid 70-aastased või vanemad [9]. Lapsed näivad olevat SARS-CoV-2 nakkuse suhtes üldiselt vähem vastuvõtlikud. Saksamaal oli ainult 3,4% positiivse tulemuse andnud isikutest alla 10-aastased ja ainult 6,4% olid 10-19-aastased [9]. Võimalik, et lapsi testitakse siiski harvemini. Seetõttu tuleks neid RKI andmeid tõlgendada ettevaatlikult, kuna need ei ole võetud representatiivse valimi testist, vaid kajastavad üksnes süstemaatiliselt läbi viidud massitestimisi.

Lisaks vanusele on olulised riskitegurid ka kaasnevad haigused. Hiljuti avaldatud metaanalüüsis näidati, et olemasolevad kardiovaskulaarsed haigused, hüpertensioon, suhkurtõbi, südamepuudulikkus, krooniline neerupuudulikkus ja vähk on COVID-19 suremuse sõltumatud riskitegurid [13].

Sekkumiste kasulikkus ja kahjulikkus

Siinkohal arutame peamiselt praegu praktiseeritavaid nn "mittefarmakoloogilisi" sekkumisi (NPI), nagu näiteks "sotsiaalse distantsi hoidmise" meetmed, nt riiklikult korraldatud sekkumised alates haridusasutuste sulgemisest kuni suu-nina kaitse kandmise kohustamiseni.

Üldiselt on endiselt vähe kindlaid tõendeid selle kohta, et riiklikud ennetusmeetmed tegelikult vähendavad kogu suremust COVID-19 puhul. Hiljutine 149 riigi andmete analüüs näitas, et COVID-19 esinemissagedus vähenes nelja sekkumise abil vaid 13%: koolide sulgemine, töökohtade sulgemine, massikogunemiste keelamine ja liikumispiirangud (lockdown) [14]. Uuringust ei ole siiski võimalik järeldada, kas vähenemine ei oleks toimunud ka ilma meetmeteta, kuna puudub vastav võrdlusrühm. Ameerika uuringus leiti seos COVID-19 esinemissageduse ja 23. märtsil 22 osariigis välja antud kodus viibimise korralduse ning 3. aprillil kehtestatud maskikandmisnõude vahel [15]. Hiljutises Cochrane'i ülevaates hinnati olemasolevad tõendid karantiinist üksi või koos muude meetmetega madalaks või väga madalaks [16].

Samuti on ebaselge, kas märtsist maini kestnud koolide sulgemine Saksamaal või Austrias mõjutas epideemia kulgu. USA uuringus leiti küll selge seos COVIDi esinemise ja koolide sulgemise vahel, kuid hoiatab, et mõju ei saa eraldada teistest NPI meetmetest [17]. JAMA juhtkirjas juhitakse tähelepanu koolide sulgemise mõõtmatule negatiivsele mõjule [18]. Mitmed kooliõpilastelt kogutud levimusuuringud on näidanud, et lapsed ei saa COVIDi või saavad seda ainult harva. Näiteks Saksi uuringus, mis jälgis koolide avamist Saksi liidumaal mai algusest kuni juuni lõpuni, ei leitud 2599 PCR-testiga testitud lapse ja õpetaja seas ühtegi positiivset testi. Seroprevalentsus oli samuti ainult 0,6%, kusjuures peamiselt olid haigestunud täiskasvanud [19]. Erinevate NPIde mõju modelleerimisel nakatumisnäitajatele leiti samuti, et koolide sulgemise mõju on kõige väiksem [20].

Praeguse suu-nina kaitse kandmise kohustuse kohta on vastuolulisi andmeid. Süstemaatiline ülevaade, mis hõlmas kahte piisavalt kvaliteetset randomiseeritud kontrollitud uuringut kogukonnakeskkonnas, tõendab, et suu-nina kaitse vähendab nakkuste arvu suhtarvu kogukonnakeskkonnas 17% võrra [21]. Tervishoiuasutustes arvutati tavaliste kirurgiliste maskide puhul suhteline riski vähenemine 88% ja N95 maskid vähendavad riski taas suhteliselt 22% võrreldes kirurgiliste maskidega [21]. Teises süstemaatilises ülevaates, mis hõlmas siiski ainult vaatlusuuringuid, leiti samuti suhtelise riski vähenemine umbes 85%. Autorid juhivad tähelepanu valdavalt madalale uuringute kvaliteedile ja klassifitseerivad tõendusmaterjali väga madalaks koos suure uuringu heterogeensusega (I²=73%) [22]. Veel ühes teises ülevaates ei leitud, et suu- nina kaudu manustatavatel kaitsemaskidel oleks olnud märkimisväärset mõju gripi leviku määrale 6500 osalejaga 10 randomiseeritud kontrollitud uuringus [23]. Kõik suhtelise riski vähendamised muutuvad niikuinii mõttetuks, kui absoluutne risk on madal. Praegu on kumulatiivne 7-päevane haigestumus Saksamaal umbes 10 testpositiivset juhtumit 100 000 elaniku kohta (seisuga 2.9.2020, RKI), Šveitsis 24 juhtumit 100 000 elaniku kohta (seisuga 2.9.2020, föderaalse Rahvaterviseameti päevase olukorra aruanne) ja Austrias 27 "aktiivset juhtumit" 100 000 elaniku kohta ilma täpsustatud ajata (seisuga 2.9.2020, Tervishoiuministeeriumi ametlik paneel-laud). Seetõttu on väga ebatõenäoline, et testpositiivne tulemus on positiivne, nii et isegi suhtelise riski 88%-line vähenemine muutub kaduvväikeseks absoluutse riski vähenemisel. See, kas tuleval sügisel ja talvel on mõttekas kanda suu-nina kaitsevahendit suletud avalikus ruumis, peab sõltuma epidemioloogiliste sündmuste edasisest arengust.

Igal juhul on hädasti vaja asjakohaseid randomiseeritud kontrollitud uuringuid, et täita võimalusel lüngad teadmistes ja selgitada välja, millised meetmed on tõesti mõttekad ja kasulikud, kuid ka selleks, et tagada, et poliitiliselt volitatud meetmed ei tekitaks rohkem kahju kui kasu (lihtsalt näiteks ebaefektiivsete meetmete järgimise ja tõeliselt tõhusate meetmete eiramise teel).

Seoses kõigi arutatud või praegu kasutatavate sotsiaalse distantsi ja epidemioloogiliste sündmuste mõõdikutega nõuame asjakohast, arusaadavat riskikommunikatsiooni, millega kehtestatakse viide elanikkonnale, ja viitame siinkohal meie sellekohasele avaldusele [24].

Massiline testimine

Kuna nakatunute või positiivselt testitud isikute osakaal on praegu madal (Saksamaal umbes 0,025%, Austrias umbes 0,03%, Šveitsis umbes 0,04% elanikkonnast - arvestamata jääb tõenäoliselt väike arv teatamata jäänud juhtumeid), viiakse kõigis kolmes riigis läbi massilisi teste SARS-CoV-2 suhtes, Saksamaal viimati peaaegu 900 000 testi nädalas (33. nädal 875 524), Austrias 63 000 ja Šveitsis 73 000. Testpositiivsuse määr on Saksamaal alla 1%, Austrias umbes 2%, Šveitsis umbes 3% [6,25,26].

Saksamaa riiklikus testimisstrateegias on sätestatud, et testitakse nii sümptomaatilisi kui ka asümptomaatilisi isikuid. "Sümptomaatilised" on "isikud, kellel on mis tahes ägedad hingamisteede sümptomid või COVID-19-le iseloomulikud sümptomid, sealhulgas mis tahes "meditsiiniliselt põhjendatud kahtlus" [27]. Nii lai näidustuste määratlus viib valimatute ülediagnoosideni, sest kuni 2,8% elanikkonnast külastab igal nädalal pere- või lastearsti hingamisteede infektsiooni tõttu [28]. Lisaks sellele tuleks testida asümptomaatilisi isikuid, sealhulgas neid, kes sisenevad riiki mitte-ohtlikest piirkondadest ja pärast viibimist piirkondades, kus haigestumus on >50/100 000 7 päeva jooksul. Lisaks sellele, et praegused testimisvõimalused on ebapiisavad selliste ulatuslike mõõtmiste jaoks, puuduvad teaduslikud tõendid või ainuke viide sellele, et selline testimisstrateegia viib COVID-19 põhjustatud haiglaravi või surmajuhtumite arvu vähenemiseni.

Nagu kõigi massiliste testide puhul, tuleb küsida, milline on testitulemuste tähtsus ja millist kasu võib nendest testidest oodata testitavate isikute või kogu elanikkonna jaoks. Vaadakem kõigepealt selle tähtsust.

Saksamaa laboritevahelises võrdluses andis 983 mõõtmist 463 laborist 98,6% (usaldusvahemik 0,976-0,992) spetsiifilisuse negatiivse proovi korrektseks avastamiseks [29]. Spetsiifilisus langeb 92,4%-ni (95% CI 90,5-93,9), kui negatiivne proov on nakatunud HCoV 229 E, mis on üks inimese koroonaviirustest, mis võib põhjustada külmetushaigust. Praeguseks ei ole SARS-CoV-2 PCR-testi kohta avaldatud ühtegi tõeliselt kasutatavat diagnostilise täpsuse uuringut. Äsja avaldatud väikeses Hiina uuringus leiti spetsiifilisus 100%, kuid tulemus ei ole kasutatav ainult kuue mõõtmise puhul, kuna 95% usaldusvahemik ulatub 0,61-1,00 [30]. Sama kehtib ka Madalmaade uuringu kohta, kus samuti testiti vaid kuus negatiivset proovi seitsme erineva PCR-komplektiga [31].

Praegu võib eeldada, et SARS-CoV-2 levimus on 0,025%, mis on PCR-testi abil tuvastatav. See arv tuleneb uute nakkuste päevasest arvust (umbes 1000), Saksamaa elanikkonna suurusest (umbes 80 miljonit) ja Tegurist 20, sest PCR-testi abil on nakkus tuvastatav keskmiselt 20 päeva. Sellise madala esinemissageduse (0,025%) puhul annab isegi 99,9% spetsiifilisusega test oluliselt rohkem valepositiivseid kui tõepositiivseid tulemusi. Ainult siis, kui spetsiifilisus on 99,99 %, võib sihtotstarbeline testimine anda pooleldi kasutatavaid tulemusi. Siiski oleks parem testida ainult siis, kui on põhjendatud kahtlus: sest esinemissageduse 0,15% juures (see vastab RKI riskipiirkonna määratlusele) on valepositiivsed tulemused vähemuses, sõltumata sellest, kas spetsiifilisus on 99,9% või 99,99%. Suur probleem on praegu siiski see, et erinevate PCR-testide täpsus ei ole veel nii täpselt kindlaks määratud. Olemasolevad andmed viitavad laborikatsete kvaliteedile, mitte tegelikele proovidele. Pragmaatilised diagnostilise täpsuse uuringud praeguse testistrateegia raames on hädasti vajalikud, et saada selgust testi olulisuse kohta.

Praeguse testimisstrateegia eeliseid kaaludes tuleb märkida, et selle kasulikkuse kohta puuduvad teaduslikud tõendid ja et ilmselt ei tehta uuringuid selle kasulikkuse hindamiseks. Vähemalt tuleks dokumenteerida ja eristada, millistel põhjustel teste tehakse ja milliseid tagajärgi testitulemused kaasa toovad. Need andmed tuleb avalikustada.

Praegune testimisstrateegia ja teabepoliitika jätab pigem mulje, et positiivseid testitulemusi kasutatakse ilma viiteta tehtud testide hulgale ja ilma viiteta populatsioonile, et õigustada praegust strateegiat COVID-pandeemia ohjeldamiseks. Praegu propageeritav riiklik testimisstrateegia on kallis ja suure tõenäosusega kasutu, juba ainuüksi seetõttu, et selle abil ei õnnestu SARS-CoV-2 Saksamaa, Austria või Šveitsi elanikkonnast kõrvaldada, kuna tundlikkus on ebapiisavalt kõrge, asümptomaatiliselt nakatunud isikute arv on suur ja teadmata on arv teatamata jäänud viirusekandjate juhtumeid. Õige lähenemisviis oleks keskenduda testimisele kõrge nakkusriskiga isikutele, et suurendada testimiseelset tõenäosust ja seega ka testitulemuse olulisust.

Avaliku aruandluse proportsionaalsus

Eriti kriitiline on see, et saksakeelsetes riikides ei tehta avalikus aruandluses järjekindlalt vahet testpositiivsete ja haigete patsientide vahel. Tuleb märkida, et positiivsete testide arvu suurenemisega ei kaasne paralleelselt haiglaravi ja intensiivravi või surmajuhtumite arvu suurenemine. See tekitab märkimisväärseid kahtlusi testide ja uute positiivsete testide igapäevaste aruannete mõttekuse suhtes.

Samuti tekib küsimus, miks ei mõõdeta ja ei teatata iga päev, kui palju patsiente võetakse haiglasse või intensiivraviosakonda teiste haigustekitajate põhjustatud kopsupõletiku tõttu. Saksamaal haigestub igal aastal 660 000 inimest kogukonnakopsupõletikku (umbes 800/100 000 elanikku), neist umbes 300 000 inimest ravitakse statsionaarselt, 40 000 inimest sureb sellesse haigusse (49/100 000 elanikku) [32]. Võrdluseks: SARS-CoV-2 suhtes seni pandeemia käigus positiivselt testitud inimesed (tegelikult haigestunute arv ei ole teada): 242 381 (vastab 296/100 000 elanikule, seisuga 31.8.2020, RKI). Surmad: 9 298 (vastab 11/100 000 elanikule, seisuga 31.8.2020, RKI). Kopsupõletikku põhjustavad mitmesugused haigustekitajad, eriti pneumokokid ja gripp, ning seda tuleb pidada väga nakkavaks. Sarnaselt COVID-ile on sellest mõjutatud ja ohustatud peamiselt eakad inimesed.

Üldiselt tuleb ägedalt kritiseerida, et SARS-CoV-2 esinemissagedused on esitatud peaaegu eranditult absoluutarvudena ilma võrdlusväärtuseta. Lisaks sellele esitatakse testpositiivsete juhtude ja surmajuhtumite koguarv kumulatiivselt, mis on vastuolus epidemioloogiliste andmete esitamise põhiprintsiipidega. Näiteks Saksamaal on sel aastal surnud kumulatiivselt juba üle 500 000 inimese, kokku umbes 2500 inimest päevas (sealhulgas umbes 20 alla 30-aastast inimest) [33]. Kujutage ette, kui pneumokokk-kopsupõletiku ja gripi juhtumeid ja surmajuhtumeid teatataks samuti kumulatiivselt. Me oleksime juba tublisti üle kumulatiivsete COVID-arvude, kui me selle aasta alguses loendama hakkasime. Viitame siinkohal veel kord meie 20.8.2020. aasta üksikasjalikule avaldusele riskikommunikatsiooni kohta [24].

Vaktsiini väljatöötamine

Praegu käivad intensiivsed teadusuuringud SARS-CoV-2 nakkuse vältimiseks vajaliku vaktsiini väljatöötamiseks. Me oleme mures, et vaktsiini tõhususe ja ohutuse tavapäraseid tõendeid võidakse lahjendada vaktsiini manustamise kiirendamise kasuks.

Deutsches Ärzteblatt'i andmetel on esimene vaktsiinikandidaat juba III faasi uuringus [34] ja see peaks tõenäoliselt olema kättesaadav aasta lõpuks. See, kas ainult neli kuni kuus kuud kestev III faasi uuring on piisav, et tõestada vaktsiini ohutust ja tõhusust, võib siiski kriitiliselt kahtluse alla seada.

Lukustamisest ja muudest ohjeldamismeetmetest tulenev kahju koos kasu-kahju kompromissidega

Pandeemia kaudsete kahjude kohta on veel vähe uuringuid. Igal juhul tuleb arvesse võtta ka pandeemia põhjustatud kahju ja võetud vastumeetmeid, mitte ainult COVID-surmade arvu. Tervishoiuressursside ümberjaotamine ning haigla- ja intensiivravivoodite hoidmine võimalike COVID-patsientide jaoks, mida siis üldse ei vajatud, on tõenäoliselt viinud varustuse kitsaskohtadeni ja lünkadesse ülejäänud tervishoiusektoris, kuid võib-olla ka ülekoormuse vähenemiseni. Ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravi on vähenenud kuni 40% [35,36] ja ravi on edasi lükatud, mille tulemuseks on pikem isheemia aeg koronaarhaigete puhul [37]. Endiselt on ebaselge, milline on statsionaarse ravi vähendamise mõju elanikkonna haigestumusele ja suremusele. Siin on vaja ulatuslikke uuringuid, mis saavad kasu ja kahju selgeks teha alles edasises arengus.

Esialgsed uurimistulemused viitavad märkimisväärsele psühholoogilisele stressile ja laste hariduslikule kaotusele seoses koolide sulgemisega, kuid tulemused ei ole veel avaldatud ja refereeritud kujul kättesaadavad [38]. Üldine psühholoogiline ja sotsiaalne mõju, mis sotsiaalsel isolatsioonil on olnud ja on ka edaspidi, saab kindlaks teha alles tulevaste kuude ja aastate jooksul tehtavate edasiste uuringute käigus.

Austrias tõusis töötute arv sulgemise ajal ühe kuu jooksul üle 500 000 inimese (määr 12,2%), saavutades kõrgeima taseme alates 1946. aastast [39], samas kui Saksamaal on kasv seni olnud mõõdukam (5,1%-lt märtsis 6,3%-ni juulis) [40]. Töötutel on suurem suremus, suurem haigestumus, suurem enesetappude arv ja halvem elukvaliteet üldiselt [41].

Praegu ei ole veel võimalik lõplikult hinnata, kas suuremat kahju põhjustab viiruse mõjutamata kiire levik või leviku hilinemine ja seega kogu pandeemiaperioodi pikenemine, millel võib olla kaudne mõju ka tervisele, elukvaliteedile ja oodatavale elueale. Esialgsete tervishoiuökonoomiliste mudelite kohaselt on Ühendkuningriigis lukustamisega säästetud eluaasta (QALY) maksumus 220 000-3,7 miljonit naelsterlingit [42]. Inglismaa tervishoiusüsteemis eeldatakse, et maksimaalne väärtus, mis on kogukonna jaoks mõistlik, on 30 000 naela QALY kohta [42]. Arutelu eluaasta õigustatud hinna üle on eetiliselt problemaatiline. Lukustuse puhul on aga igal juhul oodata märkimisväärset mõju tervisele ja võib-olla ka elu lühendamist - nagu eespool kirjeldatud. Teisest küljest on ka täiesti võimalik, et näiteks valikuliste kirurgiliste sekkumiste vähendamine on viinud tarbetute sekkumiste ja liigse kasutuse vähenemiseni. Seda tuleks ka vastavates uuringutes hoolikalt analüüsida.

Juhatuse nimel

Prof. Dr. med. Andreas Sönnichsen
EbM võrgustiku esimees

Kirjandus

1. Lau R. Time-series COVID-19 confirmed [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19/blob/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_series/time_series_19-covid-Confirmed.csv

2. Thurner S, Klimek P. Coronavirus-Maßnahmen in Österreich eventuell zu gering, um Kapazitätslimits von Spitalsbetten zu vermeiden [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14]. Verfügbar unter: https://www.csh.ac.at/csh-policy-brief-coronavirus-kapazitaetsengpaesse-spitalsbetten

3. Ioannidis J, Cripps S, Tanner M. Forecasting for COVID-19 has failed. Int. Inst. Forecast. [Internet] 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://forecasters.org/wp-content/uploads/Ioannidisetal_03082020-1.pdf

4. Robert-Koch-Institut. COVID-19-Dashboard [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Sep 2]. Verfügbar unter: https://experience.arcgis.com/experience/478220a4c454480e823b17327b2bf1d4

5. Bundesamt für Gesundheit. Epidemiologische Zwischenbilanz zum neuen Coronavirus in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein [Internet]. [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/k-und-i/aktuelle-ausbrueche-pandemien/2019-nCoV/covid-19-zwischenbilanz-mai-2020.pdf.download.pdf/BAG_Epidemiologische_Zwischenbilanz_zum_neuen_Coronavirus.pdf

6. Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz. Amtliches Dashboard COVID19 - öffentlich zugängliche Informationen [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://info.gesundheitsministerium.at/

7. An Der Heiden M, Hamouda O. Schätzung der aktuellen Entwicklung der SARS-CoV-2- Epidemie in Deutschland – Nowcasting. 2020 [zitiert 2020 Sep 2]. Verfügbar unter: https://edoc.rki.de/handle/176904/6650.4

8. Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin. COVID-19: Bisherige Belegung der Schweizerischen Intensivstationen & Rolle der Intensivmedizin bei erneut steigenden Infektionszahlen [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://www.sgi-ssmi.ch/de/covid19.html?file=files/Dateiverwaltung/COVID_19/Stellungnahmen%20SGI/IMSGCVCM_Stellungnahme_COVID-19_200716_DE_06.pdf

9. Robert Koch-Institut. Täglicher Lagebericht des RKI zur Coronavirus-Krankheit-2019 vom 25.8.2020 [Internet]. [zitiert 2020 Aug 30]. Verfügbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-25-de.pdf?__blob=publicationFile

10. Ioannidis J. The infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 [zitiert 2020 Aug 19]. Verfügbar unter: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.13.20101253

11. Streeck H, Schulte B, Kuemmerer B, Richter E, Hoeller T, Fuhrmann C, u. a. Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 [zitiert 2020 Aug 19]. Verfügbar unter: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.04.20090076

12. Meyerowitz-Katz G, Merone L. A systematic review and meta-analysis of published research data on COVID-19 infection-fatality rates [Internet]. Epidemiology; 2020 [zitiert 2020 Aug 21]. Verfügbar unter: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.03.20089854

13. Ssentongo P, Ssentongo AE, Heilbrunn ES, Ba DM, Chinchilli VM. Association of cardiovascular disease and 10 other pre-existing comorbidities with COVID-19 mortality: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2020;15:e0238215.

14. Islam N, Sharp SJ, Chowell G, Shabnam S, Kawachi I, Lacey B, u. a. Physical distancing interventions and incidence of coronavirus disease 2019: natural experiment in 149 countries. BMJ 2020;m2743.

15. Xu J, Hussain S, Lu G, Zheng K, Wei S, Bao W, u. a. Associations of Stay-at-Home Order and Face-Masking Recommendation with Trends in Daily New Cases and Deaths of Laboratory-Confirmed COVID-19 in the United States. Explor. Res. Hypothesis Med. 2020;1–10.

16. Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, u. a. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet] 2020 [zitiert 2020 Apr 15]. Verfügbar unter: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD013574

17. Auger KA, Shah SS, Richardson T, Hartley D, Hall M, Warniment A, u. a. Association Between Statewide School Closure and COVID-19 Incidence and Mortality in the US. JAMA [Internet] 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2769034

18. Donohue JM, Miller E. COVID-19 and School Closures. JAMA [Internet] 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2769033

19. Jurkutat A, Meigen C, Vogel M, Maier M, Liebert U, Kiess W. Studie zur Bewertung des Infektionsgeschehens mit SARS-CoV-2 bei Lehrkräften, Schülerinnen und Schülern in Sachsen [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 20]. Verfügbar unter: Studie zur Bewertung des Infektionsgeschehens mit SARS-CoV-2 bei Lehrkräften, Schülerinnen und Schülern in Sachsen

20. Banholzer N, van Weenen E, Kratzwald B, Seeliger A, Tschernutter D, Bottrighi P, u. a. Impact of non-pharmaceutical interventions on documented cases of COVID-19 [Internet]. Health Policy; 2020 [zitiert 2020 Aug 21]. Verfügbar unter: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.16.20062141

21. Dugré N, Ton J, Perry D, Garrison S, Falk J, McCormack J, u. a. Masks for prevention of viral respiratory infections among health care workers and the public: PEER umbrella systematic review. Can. Fam. Physician Med. Fam. Can. 2020;66:509–17.

22. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, u. a. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2020;395:1973–87.

23. Xiao J, Shiu EYC, Gao H, Wong JY, Fong MW, Ryu S, u. a. Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings—Personal Protective and Environmental Measures. Emerg. Infect. Dis. 2020;26:967–75.

24. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin. Risikokommunikation zu COVID-19 in den Medien [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://www.ebm-netzwerk.de/de/veroeffentlichungen/pdf/stn-risikokommunikation-covid19-20200820.pdf

25. Robert Koch-Institut. Anzahl durchgeführter Tests für das Coronavirus in Deutschland bis KW 33 2020 [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 20]. Verfügbar unter: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1107749/umfrage/labortest-fuer-das-coronavirus-covid-19-in-deutschland/#professional

26. Bundesamt für Gesundheit. Situationsbericht zur epidemiologischen Lage in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein - Woche 35 (24.-30.08.2020) [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Sep 2]. Verfügbar unter: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/k-und-i/aktuelle-ausbrueche-pandemien/2019-nCoV/covid-19-woechentlicher-lagebericht.pdf.download.pdf/BAG_COVID-19_Woechentliche_Lage.pdf

27. Robert Koch-Institut. Nationale Teststrategie SARS-CoV-2 [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 1]. Verfügbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Teststrategie/Nat-Teststrat.html

28. Robert Koch-Institut. Zeitliche Trends in der Inzidenz und Sterblichkeit respiratorischer Krankheiten von hoher Public-Health-Relevanz in Deutschland. 2017 [zitiert 2020 Aug 23]. Verfügbar unter: http://edoc.rki.de/docviews/abstract.php?lang=ger&id=5301

29. Zeichhardt H, Kammel M. Kommentarzum Extra RingversuchGruppe 340Virusgenom-Nachweis-SARS-CoV-2 [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Juli 1]. Verfügbar unter: https://www.instand-ev.de/System/rv-files/340%20DE%20SARS-CoV-2%20Genom%20April%202020%2020200502j.pdf

30. Wu Y, Xu W, Zhu Z, Xia X. Laboratory verification of an RT-PCR assay for SARS-CoV-2. J. Clin. Lab. Anal. 2020;e23507.

31. van Kasteren PB, van der Veer B, van den Brink S, Wijsman L, de Jonge J, van den Brandt A, u. a. Comparison of seven commercial RT-PCR diagnostic kits for COVID-19. J. Clin. Virol. 2020;128:104412.

32. Kolditz M, Ewig S. Community-Acquired Pneumonia in Adults. Dtsch. Aerzteblatt Online [Internet] 2017 [zitiert 2020 Aug 24]. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2017.0838

33. de statis. Sterbefälle in Deutschland [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Sterbefaelle-Lebenserwartung/Tabellen/sonderauswertung-sterbefaelle.html?nn=209016

34. Deutsches Ärzteblatt. SAS-CoV-2_ Erster Impfstoff in Pase-III-Studie [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 31]. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/114365/SARS-COV-2-Erster-Impfstoff-in-Phase-III-Studie

35. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C, Garberich R, Jaffer FA, u. a. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. J. Am. Coll. Cardiol. 2020;S0735109720349135.

36. Slagman A, Behringer W, Greiner F, Klein M, Weissmann D, Erdmann B, u. a. Medical Emergencies During the COVID-19 Pandemic An Analysis of Emergency Department Data in Germany. Dtsch. Ärztebl. Int. 2020;117:545–52.

37. Reinstadler SJ, Reindl M, Lechner I, Holzknecht M, Tiller C, Roithinger FX, u. a. Effect of the COVID-19 Pandemic on Treatment Delays in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J. Clin. Med. 2020;9:2183.

38. Kunkel C. Schüler leiden massiv unter Schulschließungen [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 10]. Verfügbar unter: https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/schulschliessung-corona-psychologische-auswirkungen-kinder-1.4987962

39. AMS. Arbeitsmarktdaten Österreich [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Apr 6]. Verfügbar unter: https://www.ams.at/arbeitsmarktdaten-und-medien/arbeitsmarkt-daten-und-arbeitsmarkt-forschung/arbeitsmarktdaten#aktuelle-monatsdaten

40. Statista. Arbeitslosenquote in Deutschland von Juli 2019 bis Juli 2020 [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Aug 15]. Verfügbar unter: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1239/umfrage/aktuelle-arbeitslosenquote-in-deutschland-monatsdurchschnittswerte/#:~:text=Im%20Juli%202020%20stieg%20die,sogar%20um%20rund%20635.000%20an.

41. Kroll L, Lampert T. Arbeitslosigkeit, prekäre Beschäftigung und Gesundheit. Hrsg Robert-Koch-Inst. Berl. [Internet] 2012 [zitiert 2020 Apr 1];GBE kompakt. Verfügbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsK/2012_1_Arbeitslosigkeit_Gesundheit.html?nn=2532006

42. Miles D, Stedman M, Heald AH. “Stay at Home, Protect the National Health Service, Save Lives”: a cost benefit analysis of the lockdown in the United Kingdom. Int. J. Clin. Pract. [Internet] 2020 [zitiert 2020 Aug 24]. Verfügbar unter: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ijcp.13674

Märkus:

04.09.2020 avaldust täpsustati 08.09.2020. Esialgne lause "Praegune positiivsete testide arvu suurenemine ilma samaaegse haiglaravi, intensiivravi ja surmajuhtumite arvu suurenemiseta ei õigusta praegu mingeid drastilisi meetmeid, mis lähevad kaugemale tavalisest hügieenist" muudeti järgmiselt: "... ei mingeid drastilisi meetmeid, kui neid ei ole eelnevalt testitud või kui nendega ei kaasne paralleelselt kvaliteetseid uuringuid".

https://www.ebm-netzwerk.de/de/veroeffentlichungen/covid-19